ПОДАГРА

ПОДАГРА
ПОДАГРА, podagra (от греч. pous-—нога и •agrios—жестокий), сложное заболевание обмена веществ, характеризующееся острыми приступами болей и воспалительных явлений, преимущественно в суставах, и отложениями мо-чекислых солей в тканях мезенхимы (гл. обр. в хрящах, коже и слизистых сумках). П. известна ■с древнейших времен; термин же П. впервые встречается для общего обозначения болезни у Гиппократа, к-рому был хорошо известен острый подагрический приступ. Несколько позднее римские врачи предложили другие названия этой б-ни'по принципу локализации поражения: omagra^n. плечевого сустава, chiragra—П. руки, gonagra—П. колена, coxagra—П. тазобедренного сустава, rachiagra—П. позвоночника, pechiagra—П. мозговой оболочки, odontagra— П. зубов, rhinagra—П. носа, ischiagra—П. седалищного нерва, tenotagra—П. сухожилии и т. д. У Галена можно найти' первое хорошее описание подагрического узла1, он же впервые вводит для обозначения подагрического воспаления суставов термин «артрит», к-рый позднейшими авторами распространяется на всякого рода воспаления суставов независимо от их этиологии. Это внесло большую путаницу в клинику б-ней суставов и в частности П. Настоятельница Бингенского- монастыря Гильде-гарда (12 в. хр.эры) впервые употребляет для обозначения П. термин gutta (от лат. gutta— капля), выражая этим гуморально-патологи-ческое представление о П. как о б-ни, вызываемой находящейся в крови ядовитой жидкостью (humor), к-рая, выделяясь по каплям в суставы, вызывает воспаление. (От лат. gutta происходит и франц. обозначение П.—goutte и английское—gout.) В 16 в. Парацельс выдвигает, как, причину П. переедание и создает свое учение о подагрической дискразии (нарушение правильного состава соков организма), заменив humor своих предшественников понятием о жгучей слизистой жидкости—tartarus, изливающейся в сустав и высыхающей там в крошковатые землистые отложения. Сиденгам, будучи сам подагриком, описывает клин, картину подагрического приступа и диференндрует П. от прочих воспалений суставов. Сто лет спустя (1787) Волласто^ЛУЬЦазшп) устанавливает, что мело-подобные отложения в подагрических узлах содержат мочевую к-ту, а еще через 80 лет (1859) Геррод (Garrod) своим знаменитым «ниточным» экспериментом доказал, что в крови подагриков имеется мочевая к-та. Точных данных о распространении П. нет, повидимому она известна во всех культурных странах. П. нельзя причислить к частым заболеваниям, и по разным статистикам частота ее колеблется от 2 до 4 на 1000 случаев. Этиология П. Причины П. окончательно не выяснены, но хорошо известен ряд предрасполагающих моментов. Огромное значение придается наследственности—-уже Геррод отг метил множественное поражение подагрой в семьях большинства своих пациентов, Scuda-more констатировал то же в 332 из 500 изученных им случаев, Гудцент (Gudzent)—у одной трети своих пациентов, американец Вильям-сон (Willamson)—только в 12%. Подагра часто встречается в семьях, члены которых страдают и другими болезнями обмена веществ -(ожирение, диабет), мигренями, бронхиальной астмой, эксудативным диатезом, дерматозами и образованием камней в печени и почках, т. е. артри-тизмом в смысле Бушара (Bouchard). Подагрой чаще страдают гиперстеники, чем астеники, мужчины — гораздо чаще, чем женщины^ (по Вильямсону, на 115 случаев П. ■—1 женщина, Гудцент на 76 случаев вскрытий не видел ни одной женщины). Возраст наиболее частого заболевания П.—от 30 до 50 лет; редки случаи заболевания в раннем детстве и в преклонном возрасте. К моментам, способствующим заболеванию П., издавна справедливо причисляют погрешности в еде и особенно переедание, злоупотребление спиртными напитками, а также сидячий образ жизни. Действительно, во время европейской войны и в первые годы после нее клинич. проявления П. стали исключительно редки и только теперь они начинают попадаться чаще; особенно часто указывают на вред избытка мяса в питании. В Англии, где П. наблюдается чаще, чем в других странах, едят осо-. бенно много мяса; индусы-вегетарьянцы не бо- Ь. М. Э. т, XX.V. 771                                                                                             ПОДАГРА                                                                                             772 леют П,, а живущие в тех же климатич. условиях я питающиеся мясом персы часто страдают П. Нельзя однако сказать, что нет указаний и противоположного характера. Так напр. известный знаток подагры Кантани (Cantani) утверждает, что в Италии особенно, часто болеют П. вегетарьянцы. Огромное значение придается злоупотреблению спиртными напитками, особенно портвейном, шампанским, пивом. Новейшие авторы (Widal, Leschke) полагают, что приступ П. обусловлен, не алкоголем, а белковыми примесями от применяющихся при приготовлении спиртных напитков дрожжей. Огромная роль в возникновении П. приписывается хрон. свинцовому отравлению. По Лихт-вицу среди 800 рабочих ла свинцовых рудниках сев. Гарца за 8 лет наблюдалось 100 случаев П. Роль простуды как момента, вызывающего приступ, несомненна; за это говорит частота подагрических приступов весной и осенью; такую же роль играют физ. и псих, травмы; несомненно также значение случайных инфекций, особенно протекающих с высокой температурой и' значительным лейкоцитозом (.чаще других пневмония). Клиническая картина П. чрезвычайно многогранна, и если включить сюда артритизм франц. авторов и атипическую форму Гольдшейдера (Goldscheider), то диагностика становится чрезвычайно затруднительной. Клинически можно (по Герроду и Минковско-му) различать острый подагрический приступ, хрон. П. и атипическую П.—О стрый приступ чаще всего начинается с плюснево-фа-лангового сустава большого пальца левой ноги; первый приступ может начаться и с других суставов, причем в нисходящем по частоте порядке поражаются голенно-стопный, таранно-пяточный, коленный сустав, суставы пальцев ног, затем суставы пальцев рук, лучезапяст-ный, грудино-ключичный, плечевой, шейной части позвоночника и челюстной. [Этот порядок относится гл. обр. к 1-му приступу, в дальнейшем может заболеть любой сустав—описаны приступы П. в суставах гортани, вызвавшие воспалительное набухание голосовых связок и надгортанника с явлениями угрожающего удушья, приступы П. в слуховых косточках, сухожилиях (ахиллово), суставных связках и реже, в коже и мышцах.] Описаны как эквиваленты подагрические приступы в глазу [приступы острых болей по ночам с гиперемией глазного яблока без явлений глаукомы (Kruck-mann)]. Обычно приступ начинается внезапно без всяких продромальных явлений в ночное время. Пациент ложится спать здоровым, засыпает и вдруг просыпается от резчайшей сверлящей боли в одномч из суставов. Степень болей не всегда так резка, но все же малейшее сотрясение в комнате и даже давление одеяла усиливают боль. Часто отмечается познабливание или даже сильный озноб, t° повышается иногда до 40—41°, пораженный сустав быстро опухает, кожа над ним краснеет, напряжена, блестит и становится горячей. Краснота и припухлость распространяются выше,, причем набухааот и вены до колена. Заболевание сустава производит впечатление тяжелого флегмонозного воспаления, и известны случаи операций благодаря ошибочной диагностике. Под утро боль обычно несколько стихает, но к вечеру возобновляется снова, и такая картина продолжается от 3 до 6 дней подряд; наконец воспаление сустава понемногу стихает, кожа над ним шелушится и слегка зудит и все проходит без серьезных последствий.—Первый приступ не всегда так интенсивен: иногда имеется лишь незначительное покраснение сустава без повышения t°. Иногда приступ начинается с повышения чувствительности и покраснения кожи в области одного из суставов, а затем присоединяется при- . пухлость и выпот в сустав. Иногда поражаются несколько суставов сразу или суставы заболевают один за другим. В таких случаях картина сходна с острым суставным ревматизмом. Нередко приступ не только сопровождается рядом общих явлений, но они могут ему предшествовать. За 1—2 дня до него отмечаются общая разбитость, подавленное настроение, отсутствие апетита, давление под ложечкой и в правом подреберьи. Б-нь может ограничиться всего одним приступом:, но чаще приступы появляются снова с интервалами в 6 мес.—1 год и больше; они могут также участиться и протекать в более легкой форме, и таким образом типичная острая подагра переходит во вторичную хроническую форму (по Герроду и Мин-ковскому). Если приступы повторно поражают один и тот же сустав, в его области появляется огра- 1 ничейная стойкая опухоль, к-рая во время приступа имеет синюшную окраску. В дальнейшем опухоль вместо флюктуации дает впечатление зернистости и наконец образуется плотноватый, просвечивающий через кожу узел, в области к-рого кожа может прорваться и тогда из отверстия выделяется белая крошковатая масса, к-рая в большей своей части состоит из мочекислых солей. Такие подагрические узлы (tophi) типичны для П. и нередко развиваются и без приступа или между приступами (следовательно не зависят от него), локализуясь в ушной раковине (рис. 1), реже на крыльях носа и века; нередко они появляются- в периарти-кулярной ткани суставов, на сухожилиях, в-слизистых сумках (чаще всего в области локтевого бугра) и в мышцах. Tophi патогномо-ничны для П., но "надо убедиться, что они со1 держат мочевую кислоту. Для отличия их от узелков! вследствие закупорки сальных желез и атером следует добыть иглой содержимое и

Рисунок 1.                                        Рисунок 2.

меров и обезображивают конечности (arthritis urica) (рис. 2). Несмотря на значительные обезображивания, движения в суставах при П. часто-против ожидания остаются сохраненными. Не-^ редко -находят подагрич. изменения в костях. В эпифизах плюсневых, пястных и фаланговых кот стей находят круглые очаги отложений мочевой к-ты до 1 см величиной, на рентгенограммах эти очаги имеют вид бесструктурных темных пятен-кист, окруженных светлым кольцом. Эти кисты являются следствием рассасывания костной ткани на месте отложения мочекислых солей, сами же соли тени не дают. Часто сами суставы не изменяются, и дело ограничивается заболеванием синовиальной оболочки (synovitis urica) с выпотом в сустав, к-рый после приступа может рассосаться. Если приступы повторяются часто, то может наступить и обезображивание сустава !за счет остающегося выпота, за счет утолщения связок или за счет разрушения хрящей. Отложения в периартикулярной ткани, отложения в хрящах и костях могут прорваться в сустав, и тогда дело доходит до анкилоза вследствие разрастания соединительной ткани или вследствие новообразования костной ткани по краям сустава. Нередко мочекислые отложения находят только в одном из многих пораженных суставов. Отложение уратов в суставах при хрон. П. может происходить так же безболезненно, как и образование tophi в коже. Так напр. находили отложения мочевой к-ты в суставах без всяких приступов у людей, страдавших хрон. б-нью почек, с другой стороны, при тяжелых приступах в оперативно вскрытых суставах никаких отложений не находили; это является весьма веским доказательством в пользу того, что во время подагрического приступа имеет место растворение, всасывание и выделение уратов, а не выпадение их в тканях, как первоначально предполагали Геррод и др. Часто после ряда приступов явления со стороны суставов стихают и как бы отходят на второД план, и появляется ряд'расстройств со стороны внутренних органов. Эти экстраарти-кулярные явления у подагриков описываются часто под названием висцеральной П. При этом клин, и даже пат.-анат. данные так мало специфичны, что очень трудно доказать их подагрический характер. Среди висцеральных проявлений П. первое место занимает поражение почек. Эбштейн (Ebstein) и Умбер (Umber) выделяют «почечную подагру» как самостоятельную форму на том основании, что они находили в некротических очагах мозгового и реже коркового слоя почки отложения уратов; эти отложения видны макроскопически в виде маленьких белых точек и полосок, иногда окруженных воспалительным кольцом; под микроскопом в них обнаруживали криеталлы моно-натриум- и аммониевого урата (не смешивать с мочекислым инфарктом почки у новорожденных, при котором мочекислые отложения лежат в просвете мочевых канальцев). По описанию Эбштейна и Умбера «почечная» форма П. наблюдалась ими среди бедных слоев населения. Если эти наблюдения верны, то все же эта форма П.—очень редкое явление, и диагностика затрудняется тем, что и при .недостаточности почек неподагрического происхождения возможна задержка мочевой к-ты в организме и отложение ее в любом органе. Хотя отложения мочевой к-ты и очень характерны для П.у все же их ни в коем случае нельзя с ней отождествлять. Очень часто у подагриков находят небольшую альбуминурию и, гиалиновые цилиндры. Гудцент на 76 вскрытий только в 6 случаях не обнаружил никаких изменений в почках, в остальных найдены были либо неспецифические склеротические изменения либо сморщенная подагрическая почка. Второе место по частоте заболевания занимает сердечно-сосудистая система? в частности отмечается артерио- и особенно ар-териолосклероз почек с типичной клин, картиной (повышенное кров, давление, сосудистые спазмы, перемежающаяся хромота и пр.). По- ' ражения сосудов у подагриков так часты (от 35 % до 70 % по разным статистикам), что трудно думать о случайном совпадении, а нужно считать заболевания кровеносных сосудов каузально связанными с П. На вскрытиях редко находят неизмененное сердце, чаще отмечают гипертрофию левого желудочка (результат .повышенного кровяного давления) и приблизительно в половине случаев артериосклеротич/ изменения миокарда и клапанов. Лежандр(Ье-gendre) описал отложения мочекислых солей на клапанах аорты, Лансеро (Lancereaux)—на митральном клапане.—Подагрики очень подвержены и заболеваниям дыхательных путей. Часто наблюдается у подагриков бронхиальная астма, однако трудно сказать, насколько правильно считать последнюю причинно связанной с подагрич. приступом. В литературе описаны случаи «подагрической пневмонии» на том основании, что во время пневмонии разыгрывался типичный подагрический, приступ. Правильнее однако предположить, что у подагрика, заболевшего обычным воспалением легких, во время пневмонии разыгрался приступ вследствие значительного избытка пуринов при распаде лейкоцитов.—Нередко у подагриков наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, которые нельзя объяснить одними погрешностями в диете. Несомненно верны наблюдения, что между подагрическими приступами и наблюдающимися жел.-киш. расстройствами имеется связь, хотя и не выясненная (аллергическая?). Описаны отлб-жения мочевой к-ты в кишечных ворсинках.— Умбер и Дикворт (Dickworth) утверждают о. связи П. о альвеолярной пиореей и нек-рыми формами хрон. фарингитов..—Шарко (Charcot) и другие указывали на подагрические заболевания печени, в последнее время Шиттен-гельм и Бругш (Schittenhelm, Brugsch) приписывают печени большое значение в геиезе П. Действительно^ подагриков часто находят увеличенную и болезненную^ печень, и если исключить случаи увеличения за счет застойных явлений, люеса и т. п"., то все же останется ряд случаев, когда никаких других объяснений найти нельзя и приходится признать увеличение и чувствительность печени за явления, связанные с П. (Гольдшейдер).—Однако спе-■цйфических пат.-анат. изменений печени при П. не описано, отложения уратов в ней никогда не наблюдались. Описаны п и е л и т ы вследствие отложений уратов в слизистой почечных лоханок и подагрические циститы. На первый взгляд выпадение солей в моче при обычно пониженной или нормальной их концентрации у подагриков представляется мало понятным. Однако количественное выделение солей у подагриков в разное время колеблется в широких пределах и не оно является определяющим. Мочевая к-та, как известно, вообще трудно растворима и держится в моче в растворе благодаря одновременно выделяемым почками защитным коллоидам. При пониженной фнкц. способности почек страдает и выделение коллоидов; этим очевидно об-ясняется часто наблюдаемое выкристаллизование солей в моче подагриков, этим объясняется также сочетание П. с камнями почек и мочевыводящих путей (Лихтвиц).—К висцеральным проявлениям П. относят часто встречающиеся миальгии (поясничная мышца), не-вральгии и невриты, глазные заболевания (частые конъюнктивиты, эписклериты и ирйты), *2Ь 7Д5 77в описаны явления Меньеровой болезни. К проявлениям висцеральной П. авторы причисляют часто встречающиеся у подагриков хрон. воспаления кожи (сухая экзема бровей и чешуйчатый лишай). Лихтвиц полагает, что эти дерматозы вызываются раздражающим' влиянием избытка мочевой к-ты в крови и особенно большим содержанием мочевой к-ты в поте (до 9,2 мг% по Adler'y). Кроме типических форм острой и хрон. П,., протекающих хотя бы с одним типичным приступом, встречается атипичная форма, которайт протекает совершенно без 'приступов воспалений суставов; нек-рые франц. клиницисты даже утверждают, что лица с подагрической наследственностью уже с детства подвержены ряду заболеваний независимо от того, разовьется ли у них впоследствии типичная П. или нет. В детстве такие субъекты страдают экземой, в период созревания у них наблюдаются упорные катары верхних дыхательных путей, ангины, суставной ревматизм, мигрени, носовые кровотечения, конъюнктивиты и urticaria; по окончании периода роста у них наблюдаются дерматозы и прочие явления, описываемые под названием артритизма. Гольдщейдер даже утверждает, что атипичная П. встречается гораздо чаще, нежели типичная, причем будто только последняя форма П., являясь наиболее выраженной, передается по наследству. Для диагноза атипичной П. по Гольдшейдеру достаточно 2 моментов: наличия topni (не обязательно в типичных местах) и наличия нежного хруста в суставах, особенно в коленных. При наличии хруста в суставах без topki для диагноза достаточно наличия ожирения, сердечнососудистых и ренальных симптомов; наличия ожирения и ничем необъяснимого увеличения печени достаточно для подозрения на П.                       ' Патологическая анатомия. Наиболее характерны изменения в суставах и околосуставной ткани. При вскрытии сустава поверхность хрящей кажется покрытой матово-белыми массами в виде маленьких отдельных пятен или сплошного покрова. Поверхность хряща при этом частью гладка, частью представляется неровной, шерша'вой. Уже макроскопически видно, что отложения залегают на поверхности хряща; в более тяжелых случаях наблюдаются разрушения хряща, ураты находятся на его поверхности и могут скопиться внутри сустава; при распространении разрушения хряща вглубь, отложения проникают и в подлежащую кость.—Существуют разные взгляды на способ возникновения и распространения этих отложений. Старые авторы полагали, что мочекислые соли отлагаются первично в хрящах; по Мунку, мочевая к-та первично откладывается в богатой кровеносными сосудами синовиальной оболочке, слизистых сумках, пе-риостальной ткани и в костном мозгу, отсюда она вторично проникает в хрящи. Брогзиттер (Brogsitter) считает, что мочевая кислота откладывается первично в верхних слоях хрящей, в клетках и в межклеточном веществе, но он допу-1 екает возможность первичного отложения и в суставных сумках, сухожильных влагалищах и других местах. При микроскоп, исследовании хрящевого tophi на срезах находят, что в верхних слоях хряща кристаллических отложений нет либо их очень мало, далее вглубь они распространяются в. виде лучеобразных брызгов фонтана. "При изучении срезов получается впечатление, что отложения распространяются по тканевым щелям и залегают наиболее густо 1 ближе к поверхности. Старое воззрение, что кристаллы первично отлагаются в хрящевых клетках, опровергнуто Эбщтейном. Можно считать установленным, что отложения начинаются там, где хрящи содержат наибольшее количество волокон и где кровообращение очень затруднено. Строение узелков в периартикуляр-ной ткани гораздо проще: в центре лежат иглы мочекислого натрия, вокруг них кольцо соединительной ткани. Во внутренней части этого кольца, непосредственно вокруг кристаллических отложений, находятся наиболее молодые клетки, и среди них многоядерные гигантские, захватывающие и, разрушающие кристаллические отложения. Изменения во внутренних органах, не специфичные для П., описаны выше. Обмен веществ (при П. Со времени Геррода считалось, что ядом, вызывающим П., является мочевая к-та, и огромное количество работ было посвящено изучению вопроса о ее выделении и задержке в тканях (см. Мочевая кислота). Мочевая к-та в норме выводится гл. обр. почками и только незначительное количество выделяется с мокротой, потом, желчью и кишечным соком; при пат. состояниях значительное количество мочевой к-ты выделяется и кишечником. Произвести учет баланса мочевой кислоты очень трудно, т. к. трудно не только учесть количество, выделяемое кишечником, но еще труднее определить количество, задерживаемое в тканях. Однако изучение пуринового обмена показало, что у подагриков он протекает совершенно так же. как у здоровых, разница лишь в выделении мочевой к-ты. Общепризнано, что содержание эндогенной мочевой к-ты в крови подагрика повышено (гиперурикемия) от 5 до 18 мг%. В особенности характерно низкое содержание эндогенной мочевой к-ты в моче при высокой концентрации в крови перед приступом. Гиперурикемия у подагрика зависит не от повышенного ее образования (Бругш, Шиттенгельм, Умбер), а от плохого ее выделения почками (Thannhauser) в силу их фнкц. недостаточности, к-рая в начале- заболевания колеблется в широких пределах и только впоследствии делается стойкой в силу присоединяющихся анат. изменений. Выделение эндогенной мочевой к-ты у подагрика протекает однообразно, на низких цифрах, maximum 0,3 в 24 часа, экзогенная мочевая- к-та также выделяется медленнее, .нежели у здорового, и только во время приступа-выделение ее резко повышается; непосредственно перед приступом и сейчас же после него выделение понижено.—Общий обмен при П. не нарушен. Процессы белкового обмена протекают нормально, и только выделение продуктов азотистого обмена понижено непосредственно перед приступом и повышено во время него. Теория патогенеза должна объяснить всю сложную картину П.: явления приступа, задержку мочевой к-ты в крови и отложение. ее в тканях. Почечные теории Геррода и Тангаузера не удовлетворяют этим требованиям, т. к. в лучшем случае объясняют только задержку мочевой кислоты в крови и вовсе не объясняют ни бурной картины приступа ни отложения мочекислых солей в тканях. Также мало объясняет весь синдром ферментативная теория БругшаиШиттенгельма, по которой П. является б-нькхобмена веществ и развивается при отсутствии в организме уриколитического фермента, который в норме переводит мочевую к-ту в мочевину. В наст, время эта теория оставлена, т. к. окончательно установлено, что и в норме у человека уриколитического фермента нет и мочевая к-та является конечным продук- том обмена. Сам Бругш от ферментативной теории отказался и теперь высказывает иной взгляд: он считает_, что П. является результа- s том расстройства dceu сложной системы орга-' нов, принимающих участие в пуриновом обмене от момента переваривания нуклеопротеидов до превращения их в мочевую к-ту и выделения. -Эта система начинается с кишечника и охватывает печень, малый и большой круг кровообращения и почки. В результате длительной перегрузки этой''системы (переедание и алкоголизм) развивается П. как болезнь пуринового рб-мена в широком смысле этого слова. Объяснение подагрического воспаления Бругш видит также в нарушении обмена. Новая теория Бругша полна неясностей, ничего не уточняет ■и потому не находит признания. Все попытки объяснить патогенез П. «особыми соединениями» мочевой к-ты в крови и «особой структурой» мочевой к-ты у подагрика, благодаря которой почки не могут ее выделить, оказались беспочвенными (Минковский и др.). Попытка объяснить отложение мочевой к-ты в хрящах особым сродством тканей подагрика к мочевой к-те—• уратогистехией(Минковский,Умбер,Гудцент)-— ■также не оправдалась. Т. о. мы до сих пор не имеем теории, к-рая могла бы исчерпывающе объяснить все явления при П. и связать их между собой.—Все же новейшие исследования Джонса, Лихтвица, Видаля и Гудцента значив тельно расширили и углубили наше понимание трех главных моментов подагрического заболевания: задержки мочевой к-ты в крови, отложения ее в тканях, преимущественно в хрящах, и картины приступа. Задержка мочевой к-ты в крови при П. является следствием фнкц. недостаточности почек и пониженной их способности концентрировать и выделять мочевую к-ту (Тангаузер, Лихтвиц, Штейниц). — Для отложения мочевой к-ты в тканях по Лихтвицу необходимы три условия: 1) большая концентрация мочевой кислоты в жидкостях, омывающих ткани; 2) возможность проникания жидкости в ткань и 3) наличие неблагоприятных условий в тканях, способствующих выкристаллизовыванию солей. Первые два условия при П. имеются, но при наличии первых двух условий нормальный хрящ не инкрустируется даже при большей концентрации мочевой к-ты в крови, чем это имеет место при П., и Лихтвиц объясняет это наличием защитных ^соллоидов в нормальном хряще; при длительном омывании концентрированными растворами- мочевой кислоты в хрящевой ткани появляются рецессивные явления, в результате чего защитные коллоиды исчезают, и создается необходимое для отложения мочевой к-ты третье условие (Лихтвиц). Картина острого приступа—внезапное начало, зноб, жар и бурное воспаление—в свете современного учения рассматривается как проявление аллергии (см.), то есть повышенной чувствительности организма по отношению к аллергенам, находящимся либо во внешней обстановке либо образующимся в самом организме больного. Точно указать эти аллергены невозможно, но повидимому они чаще всего являются составными частями пищевых продуктов либо образуются Из них при акте пищеварения. В свете этого учения понятно, что не только мясо и спиртные напитки, но и другие продукты белкового обмена, бактериальные и дрожжевые, а также образующиеся в организме при травмах,1 простуде и эмоциях, могут, вызвать приступ; понятны состояния длительного благополучия после приступов и понятен ряд так наз. «висцеральных» явлений, как бронхиальная астма, немотивированные поносы и диспептические явления, к-рые наблюдаются при приступах и могут быть также проявлениями аллергии. В свете этого учения мочевая к-та является не причиной, а только удобным показателем, test'ом истинной П.—Задержка мочевой к-ты в крови и отложение в тканях—компоненты сложного комплекса П., но от чего они зависят и сущность их взаимной связи и этой теорией еще не выяснены. Диагноз острого приступа с типичной локализацией редко представляет трудности. Диагностические затруднения возможны при случайном воспалении сустава большого пальца, ноги вследствие инфекции; опорными моментами для распознавания служат лимфангиты и лимфадениты при гнойном артрите, длительность процесса и распространение на другие суставы. Подагрический приступ как правило локализован и стихает быстрее. Возможны затруднения и при остром суставном ревматизме с начальным поражением одного сустава ноги; при П. опухание обусловлено 'вос- ' палением периартикулярной ткани, при ревматизме же гл. обр. воспалитеЛьн. выпотом в сустав , кроме того вскоре поражаются и др. суставы. Реже приходится диференцировать с острым гонококковым или другим инфекционным (пневмококковым) воспалением,—здесь вопрос выясняет анамнез, урологическое исследование, специфическая реакция или исследование пробным проколом. Значительно труднее распознавание при атипичной локализации приступа/особенно если нет приступов в анамнезе и если заболевание развивается непосредственно после травмы; иногда здесь выяснению диагноза способствует эффект от применения колхицина—он специфичен только для П.—Хрон. суставную П. (arthritis urica) приходится диференцировать от хрон. инфекционных артритов, arthritis deformans и от эндокринных заболеваний суставов. П. встречается реже инфекционных артритов; при инфекциях — кроме tbc, гонореи и сифилиса—поражения чаще множественны; имеют значение температурная кривая, исследование органов, специфические реакции, пункция суставов с последующим микроскоп., хим. и бактериол. исследованием, анализ крови и рентген; эндокринные артриты диференцируются на основании других явлений эндокринопатий; arthritis deformans nopa- - жает большие суставы и суставы позвоночника, имеет скрытое и медленное течение, часто типичную рентгенограмму (см. Артриты). Особенная осторожность необходима при распознавании атипичной П. Признавая ее существование, нельзя все же диагносцировать ее на основании одного хруста в суставах, к-рый встречается при разнообразных артропатиях. Правда, хруст при П. имеет некоторые характерные особенности—он мелкий, «песочный». При отсутствии tophi необходимо исследовать после беспуриновой диеты кровь и мочу на мочевую к-ту, а затем определить выделение мочевой к-ты после нагрузки (ОД нуклеиновой к-ты или, что то же, 100,0 thymus): урикемия,-наличие низкой эндогенной мочевой к-ты в моче и замедленное ее выделение после нагрузки решают вопрос. Может иметь значение и выяснение ура-тотоксич. коеф.. по ШтейНицу: отношение вые -шей концентрации мочевой к-ты крови к кон- 78» центрации мочевой кислоты в моче у здорового около 23, при атипичной П. около 16. Однако совершенно ошибочно дйагноецировать П. только на основании обильного осадка урата в моче. Не следует смешивать с подагрой отложения в тканях известковых солей—псевдоподагра .(Kalkgicht нем. авторов), сюда относится б-нь Duplay—periarthritis huniero-scapularis, т. е. ■отложение извести в слизистой сумке плечевого сустава. Прогноз П. зависит от возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и почек. Легче всего протекают случаи,, к-рые начинаются редкими непродолжительными приступами в возрасте за 40 лет у лиц без подагрической наследственности в результате диететических погрешностей. При правильном режиме здесь воз-у можно полное выздоровление. Случаи, начинающиеся в возрасте моложе 30 лет, улицсотя-^ гощенной наследственностью могут при правильном лечении протекать благоприятно, но здесь часто остаются деформации суставов и tophi. У астеников чаще, чем у других, встречаются тяжелые, плохо поддающиеся лечению формы со значительной деформацией суставов. Особенно серьезен прогноз у лиц, страдающих хрон. отравлением свинцом, и у нефритиков.' Лечение. При остром приступе—постельный режим, согревающий компрес из Буров-скЪй жидкости или из водки на заболевший сустав, при мучительных болях—-инъекция морфия (0,015—0,02); как ^specificum при подагрическом приступе препараты безвременника— T-rae Golchici,no 15—30 капель 3 раза в день или лучше Colchicin Merck no 0,0005 до 0,001 ежечасно до 0,004 в первые 2 дня и до 0,002— 0,003 на 3-й и 4-й день. При появлении поносов приемы препаратов безвременника отменяются. В начале приступа, особенно, при явлениях диспепсии, лучше воздержание1 от еды на 1—2 дня,. обычно рекомендуют питье—вода, лимонад, морс; с прекращением диспепсии назначают слизистый суп, овощное пюре, фруктовое пюре, жидкую кашу, а затем постепенно расширяют стол, придерживаясь легкой беспури-ч новой диеты. Непосредственно после приступа назначают Atophan или Noyatophan 3. раза в день по 1,0 с боржомом (1—2 бут.) для облегчения выведения мочевой к-ты. При хрон. П. главное внимание: должно быть обращено на диету. Рекомендуется общая умеренность в еде (у тучных около 20 кал. на 1 кг нормального веса), при полном запрете алкоголя. Необходимо по возможности выяснить, какие продукты являются для б-ного аллергенами, и исключить их. В виду большой роли мочевой к-ты| в патогенезе П. запрещают все, содержащее много пуринов,—прежде всего железистые органы [печень, почки, «сладкое мясо», (thymus)], а также экстрактивные вещества—мясной бульон, мясные'подливки. В тяжелых случаях мясо и рыбу разрешают не раньше, чем через 6—12 месяцев после последнего приступа, в легких случаях;можно через 3—4 месяца; мясо дают в отварном виде (с точки зрения содержайия пуринов безразлично белое или красное), не свыше 150 г в день, от 2 до 5 раз в декаду, в зависимости от тяжести заболевания. Лучше давать мясо в утренние часы, т. к. выделение мочевой к-ты ночью замедлено. Белковый рацион не должен превышать 1 з,на 1 кг нормального веса и дается преимущественно в виде яиц, творога,. молока; углеводы и жиры не содержат пуринов и потому разрешаются все виды хлеба, крупы, овощи и фрукты, всевозможные жиры. Запре-» щаются горох, фасоль, чечевица, редиска и редька. Односторонние фруктовые диеты при чувствительности пищеварительного аппарата могут вызвать приступ. При отсутствии противопоказаний со стороны органов кровообращения рекомендуют много пить—до 2—2,5 л в день, полезнее всего ключевая вода. Слабый чай и кофе разрешаются. Для лучшего выделения мочевой к-ты почками назначают периодически атофан или но-' ватофан—при частых приступах сначала через день, затем через 2,3,4 дня, а по прекращении приступов 2 дня подряд через каждые 2 недели. Доза атофана—2 г в день (запивать боржомом ' или содовой водой); одновременно—беспурино-вая диета. От атофана описаны тяжелые гепатиты (нужна осторожность). Для облегчения выделения мочевой кислоты предложена фор-мальдегидовая терапия в виде Urotropin'a, Citurin'a, предложен также содержащий лимоннокислый натрий Uricedin, но действие этих препаратов сомнительно. В упорных хрон. случаях Лихтвиц и др. рекомендуют протеинотерапию: впрыскивают внутривенно в возрастающих дозах (от 0,2 до 2,0) Caseosan, Yatren Casein или Novoprotin (от 3 до 5 инъекций, с перерывами в 3—5 дней); делают внутримышечные инъекции молока от 2 до 10 см3, внутримышечные инъекции взвеси серы в 01. Oliva-rum от 1°/00 до 1% в возрастающих дозах от 1 до 5 си3. При бурной реакции организма лечение дает лучший эффект. Большим подспорьем для лечения является движение: оно улучшает обмен, кровообращение, сохраняет подвижность суставов. Сиден-гам рекомендовал верховую езду, полезны прогулки, гимнастика, всякий спорт; в зависимости от состояния суставов и сердца назначают теннис, гольф и даже греблю и футбол. Очень полезен массаж, особенно при ограничении подвижности суставов. Отличные результаты благодаря общему и местному влиянию дает физиотерапия в виде суховоздушных, световых, паровых, минеральных, рапных, грязевых ванн, грязевых лепешек, диатермии. Еще сильнее действие этих процедур на курортах, где присоединяется влияние диеты, климата и минеральных вод. Из минеральных вод лучше всего действуют воды, содержащие сульфаты, благодаря своему влиянию на печень и кишечник. Гис и Гудцент рекомендовали радий в виде вдыхания эманации в камерах, питья содержащей эманацию воды и инъекций; действие оказалось ненадежным, но в упорных случаях его можно пробовать. ■' Лит.: Гудцент Ф., Подагра, М.—Л., 1928; Ф л о р а н А., Подагра, М.—Л., 1928; В г u g s с h Th., Die Giclit (Spezielle Pathologie imd Therapie inn. Krank-heiten, hrsg. v. F. Kraus u. Til. Brugsch, B. I, B.—Wien, 1919, лит.); Burwinkel O., Die Gicht, ihre Ursachen und Bekamp^ung, Miinchen, 193"2; Minkowski O., Gicht (Neue deutsche Klinik, hrsg. v. G. u. F. Klemperer), B. IV, B.—Wien, 1929, лит.; Sternberg M., Rheu-matismus, Gicht, Isehias, В.—Wien, 1930. См. также лит. к ст. Обмен веществ.                         ^ И. Клинковштеив>

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Синонимы:


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»